国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表

申请单位法定代表人（个人）：

地址：

邮编：

身份证明号：      

相关资格证明文号：

联系人：

联系电话：

传真：

E-mail：

序号

申请驯养繁殖物种学名

（中文名、拉丁学名）

数量及单位

驯养繁殖场地面积

（平方米）

兽舍或笼具高度和面积

（高度（米）/面积（平方米））

来源证明文件及文号

1

2

3

驯养繁殖目的

○科研

○育种

○展览

○出售

○其他（写明具体目的）：

资金来源：

资金储备总额（万元）：

本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。

            申请单位（个人）签字、盖章：

 年   月   日                 

附件：

1、驯养繁殖固定场所使用权证明；资金储备总额证明；饲养人员技术能力等证明文件；

2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格及安全性说明。

3、野生动物种源来源证明材料

4、54种名录以外的物种提供可行性研究报告

5、增加驯养繁殖的，提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关批准文件复印件，原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况说明材料。